Không lấy '6 phút chụp X-quang, 30 phút siêu âm tim' làm lý do từ chối BHYT

(CLO) Bộ Y tế vừa có văn bản gửi Bộ Tài chính, đề nghị chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thực hiện giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đúng quy định, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chương Điện quang làm căn cứ từ chối thanh toán.

Trước đó, Bộ Y tế nhận được phản ánh từ một số địa phương và cơ sở y tế về việc cơ quan BHXH căn cứ vào thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo các quyết định 2775/QĐ-BYT và 2776/QĐ-BYT để từ chối chi trả BHYT nếu “không đủ phút” theo hướng dẫn, như chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút…

Theo Bộ Y tế, thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chỉ mang tính tham chiếu chuyên môn, được xây dựng trên cơ sở thực hành phổ biến nhằm chuẩn hóa kỹ thuật, bảo đảm an toàn và chất lượng.



Đây không phải điều kiện pháp lý bắt buộc hay tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong giám định, thanh toán BHYT.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh, thời gian ghi nhận trên hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hay nhật ký thiết bị chỉ phản ánh thời gian vận hành máy (phát tia, quét, siêu âm trực tiếp), không bao gồm toàn bộ quy trình chuyên môn như xác nhận người bệnh, khai thác tiền sử, hướng dẫn tư thế, đọc và phân tích kết quả, tư vấn… Do đó, việc lấy riêng thông số này để đối chiếu và từ chối thanh toán là không đúng bản chất quy trình kỹ thuật.

Thời gian thực hiện dịch vụ trên thực tế còn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện trang thiết bị và mức độ tự động hóa tại từng cơ sở.

Về nguyên tắc, việc giám định và thanh toán BHYT đối với các dịch vụ thuộc chương Điện quang phải dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm: Sự phù hợp của chỉ định với tình trạng bệnh, việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu, giá trị lâm sàng của kết quả và điều kiện thực tế của cơ sở y tế.

Các dịch vụ như chụp X-quang, CT Scanner, MRI, siêu âm… hiện đã có quy định cụ thể về thanh toán tại Thông tư 35/2016/TT-BYT và các văn bản sửa đổi, bổ sung.

Trường hợp có dấu hiệu lạm dụng hoặc gia tăng bất thường, cơ quan BHXH cần phối hợp với cơ sở y tế và cơ quan quản lý để kiểm tra theo đúng thẩm quyền, trình tự pháp luật.

Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo cơ quan BHXH thực hiện giám định, thanh toán đúng quy định, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh; đồng thời phản ánh kịp thời về Bộ Y tế nếu phát sinh vướng mắc trong quá trình thực hiện.

Trước đó, Bộ Y tế nhận được phản ánh từ một số địa phương và cơ sở y tế về việc cơ quan BHXH căn cứ vào thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo các quyết định 2775/QĐ-BYT và 2776/QĐ-BYT để từ chối chi trả BHYT nếu “không đủ phút” theo hướng dẫn, như chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút…

Theo Bộ Y tế, thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chỉ mang tính tham chiếu chuyên môn, được xây dựng trên cơ sở thực hành phổ biến nhằm chuẩn hóa kỹ thuật, bảo đảm an toàn và chất lượng.



Đây không phải điều kiện pháp lý bắt buộc hay tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong giám định, thanh toán BHYT.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh, thời gian ghi nhận trên hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hay nhật ký thiết bị chỉ phản ánh thời gian vận hành máy (phát tia, quét, siêu âm trực tiếp), không bao gồm toàn bộ quy trình chuyên môn như xác nhận người bệnh, khai thác tiền sử, hướng dẫn tư thế, đọc và phân tích kết quả, tư vấn… Do đó, việc lấy riêng thông số này để đối chiếu và từ chối thanh toán là không đúng bản chất quy trình kỹ thuật.

Thời gian thực hiện dịch vụ trên thực tế còn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện trang thiết bị và mức độ tự động hóa tại từng cơ sở.

Về nguyên tắc, việc giám định và thanh toán BHYT đối với các dịch vụ thuộc chương Điện quang phải dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm: Sự phù hợp của chỉ định với tình trạng bệnh, việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu, giá trị lâm sàng của kết quả và điều kiện thực tế của cơ sở y tế.

Các dịch vụ như chụp X-quang, CT Scanner, MRI, siêu âm… hiện đã có quy định cụ thể về thanh toán tại Thông tư 35/2016/TT-BYT và các văn bản sửa đổi, bổ sung.

Trường hợp có dấu hiệu lạm dụng hoặc gia tăng bất thường, cơ quan BHXH cần phối hợp với cơ sở y tế và cơ quan quản lý để kiểm tra theo đúng thẩm quyền, trình tự pháp luật.

Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo cơ quan BHXH thực hiện giám định, thanh toán đúng quy định, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh; đồng thời phản ánh kịp thời về Bộ Y tế nếu phát sinh vướng mắc trong quá trình thực hiện.