Một trong những bước tiến đáng chú ý là lần đầu tiên, BHYT chi trả cho khám ngoại trú trái tuyến với tỷ lệ 50% hoặc 100% theo lộ trình, thay vì 0% như trước.
Thu hẹp khoảng cách quyền lợi
Theo đó, Nghị định 188/2025/NĐ-CP mở rộng quyền lợi người tham gia, đặc biệt trong khám chữa bệnh ngoại trú và dịch vụ theo yêu cầu, đồng thời tăng cường quản lý quỹ và siết chặt chế tài vi phạm. Qua đó, giúp thu hẹp khoảng cách quyền lợi giữa khám đúng tuyến và trái tuyến, đáp ứng nhu cầu thực tế khi người bệnh phải điều trị gần nơi cư trú hoặc nơi thuận tiện.
Theo Thứ trưởng Trần Văn Thuấn, Nghị định 188/2025/NĐ-CP thể hiện rõ tinh thần cải cách hành chính, đổi mới quản trị theo Nghị quyết 66 (về đổi mới công tác xây dựng, thi hành pháp luật) và thúc đẩy chuyển đổi số toàn diện trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, một bước cụ thể hóa Nghị quyết 57 trong lĩnh vực y tế.
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP cũng là kết quả cụ thể của quá trình thể chế hóa đồng bộ các chủ trương lớn của Đảng, góp phần hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT một cách đồng bộ, khả thi, minh bạch và phù hợp với thực tiễn.
“Đồng thời, việc đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, số hóa quy trình, liên thông dữ liệu phục vụ thanh toán BHYT không chỉ giúp giảm gánh nặng cho người dân, mà còn khẳng định vai trò trung tâm của chuyển đổi số trong phát triển hệ thống y tế hiện đại, hiệu quả, bền vững”, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho biết.
Bộ Y tế yêu cầu các bộ, ban, ngành Trung ương thực hiện nghiêm túc các nhiệm vụ được giao tại Điều 71 của Nghị định 188, bao gồm cả trách nhiệm phối hợp, hướng dẫn và tổ chức thực hiện theo thẩm quyền. Đồng thời, các địa phương cần chủ động vào cuộc theo tinh thần chỉ đạo của Chính phủ, bảo đảm việc triển khai nghị định đồng bộ, hiệu quả trên toàn quốc.
Đặc biệt, Bộ Y tế đề nghị UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội và các đơn vị liên quan tham mưu tổ chức thực hiện nhiệm vụ quản lý Nhà nước về BHYT tại địa phương.
Nội dung trọng tâm bao gồm: Tuyên truyền, phổ biến, tập huấn nội dung Nghị định số 188 cho các cơ sở khám, chữa bệnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan; Tổ chức kiểm tra, giám sát tiến độ triển khai; Tổng hợp các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện để kịp thời xử lý hoặc báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét, tháo gỡ.
Bộ Y tế cũng yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phối hợp chặt chẽ với cơ quan Bảo hiểm xã hội trong quá trình triển khai nghị định, nhằm bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT. Trường hợp có vướng mắc, cần nhanh chóng phản ánh về Sở Y tế để được hướng dẫn, xử lý, không để xảy ra gián đoạn trong hoạt động khám, chữa bệnh bằng BHYT.
Những bước tiến đáng chú ý
Theo nội dung Nghị định 188/2025/NĐ-CP, có tổng cộng 12 điểm mới nổi bật được bổ sung, sửa đổi. Một trong những điểm thay đổi lớn từ Nghị định 188 là việc mở rộng đáng kể quyền lợi, giúp người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi và toàn diện hơn.
Trước hết, quy định mới tạo điều kiện cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Thời gian tham gia liên tục cũng được tính linh hoạt hơn: Nếu gián đoạn không quá 90 ngày vẫn được ghi nhận. Đồng thời, bổ sung nhiều trường hợp đặc thù như đi công tác, học tập ở nước ngoài, chuyển ngành, hoặc trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ… vẫn được bảo lưu thời gian tham gia.
Một bước tiến đáng chú ý khác là lần đầu tiên BHYT chi trả cho khám ngoại trú trái tuyến với tỷ lệ 50% hoặc 100% theo lộ trình, thay vì 0% như trước. Điều này giúp thu hẹp khoảng cách quyền lợi giữa khám đúng tuyến và trái tuyến, đáp ứng nhu cầu thực tế khi người bệnh phải điều trị gần nơi cư trú hoặc nơi thuận tiện.
Đáng chú ý, Nghị định 188 đã điều chỉnh mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số nhóm: Tăng hỗ trợ cho học sinh, sinh viên từ 30 lên 50%; Bổ sung hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng cho nhân viên y tế thôn bản và nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người.
Đây là những thay đổi quan trọng, giúp giảm gánh nặng tài chính, mở rộng độ bao phủ và nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho các nhóm yếu thế. Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi, Nghị định 188 đặt ra nhiều quy định mới nhằm quản lý chặt chẽ quỹ BHYT, bảo đảm sử dụng hiệu quả và bền vững nguồn lực tài chính cho y tế.
Về chế tài, Nghị định 188 lần đầu luật hóa khái niệm “chậm đóng” và “trốn đóng” BHYT, xác định cụ thể hành vi, thời hạn và cách tính. Đơn vị vi phạm phải nộp đủ số tiền còn thiếu, cộng khoản lãi 0,03% mỗi ngày trên số tiền chậm hoặc trốn đóng.
Đặc biệt, người sử dụng lao động vi phạm còn phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà người lao động đã tự chi trả do không có thẻ BHYT trong thời gian chưa được đóng.
Công tác quản lý thẻ cũng được siết chặt: Thẻ BHYT có thể bị thu hồi, tạm khóa hoặc tạm giữ khi phát hiện gian lận thông tin, cho mượn thẻ hoặc sử dụng thẻ của người khác. Việc khôi phục giá trị sử dụng chỉ được thực hiện khi người vi phạm đã hoàn tất nộp phạt và khắc phục hậu quả.
Sau hơn 15 năm triển khai thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, chính sách bảo hiểm y tế đã từng bước phát triển và đạt được những thành tựu quan trọng, khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong việc lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế, tạo nguồn tài chính bền vững cho chăm sóc sức khỏe, tiếp cận mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Trong đó, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế gia tăng nhanh chóng. Năm 2009 bao phủ 58% dân số, tới năm 2024 đạt 94,26% dân số tương ứng với hơn 95,525 triệu người tham gia bảo hiểm y tế.
