Siết chặt kiểm tra BHYT, yêu cầu không bỏ sót vi phạm, ngăn trục lợi quỹ bảo hiểm

(CLO) Bộ Y tế vừa có văn bản đề nghị Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT), nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT và siết chặt kỷ cương trong tổ chức thực hiện.

Theo Bộ Y tế, việc tăng cường kiểm tra là yêu cầu cần thiết trong bối cảnh công tác khám, chữa bệnh BHYT ngày càng mở rộng, số người tham gia tăng cao, kéo theo yêu cầu quản lý chặt chẽ, minh bạch và đúng quy định pháp luật.

Trên cơ sở chức năng quản lý nhà nước về y tế và BHYT, Bộ đề nghị UBND các địa phương quan tâm chỉ đạo, tổ chức thực hiện đồng bộ, hiệu quả công tác kiểm tra trên địa bàn.



Cụ thể, UBND các tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cơ quan, đơn vị liên quan căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao xây dựng và triển khai kế hoạch kiểm tra công tác BHYT năm 2026.

Việc xây dựng kế hoạch kiểm tra phải bảo đảm đúng thẩm quyền, phù hợp thực tiễn và gắn với yêu cầu tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.

Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các địa phương ban hành kế hoạch kiểm tra, tập trung vào những nội dung trọng tâm như: việc thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT của các cơ quan, tổ chức; công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT, việc tuân thủ quy định chuyên môn, điều kiện cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.

Bên cạnh đó, công tác đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh cũng cần được kiểm tra nhằm bảo đảm đúng quy định, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.

Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội, Bộ Y tế đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định pháp luật; đồng thời chủ động phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ quan liên quan trong quá trình kiểm tra, xử lý các vấn đề phát sinh, bảo đảm sự thống nhất, đồng bộ trong quản lý nhà nước về BHYT.

Về tổ chức thực hiện, Bộ Y tế lưu ý các địa phương trong quá trình xây dựng và triển khai kế hoạch kiểm tra cần rà soát, đối chiếu với kế hoạch kiểm tra của các cơ quan liên quan để kịp thời điều chỉnh, tránh chồng chéo, trùng lặp về nội dung, đối tượng và phạm vi kiểm tra.

Đồng thời, phải bảo đảm không bỏ sót đối tượng, nội dung kiểm tra, không để xảy ra tình trạng buông lỏng quản lý hoặc tiêu cực trong hoạt động kiểm tra.

Bộ Y tế nhấn mạnh yêu cầu kịp thời phát hiện, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định.



Các tồn tại, hạn chế phát hiện qua kiểm tra cần được phối hợp xử lý, khắc phục triệt để, góp phần nâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT trên thực tế.

Ngoài ra, Bộ Y tế đề nghị các địa phương thực hiện đầy đủ chế độ thống kê, báo cáo theo quy định; gửi kế hoạch kiểm tra công tác BHYT về Bộ Y tế (qua Vụ Bảo hiểm y tế) để tổng hợp, theo dõi và phục vụ công tác báo cáo định kỳ 6 tháng, hằng năm theo yêu cầu. Trường hợp phát sinh khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai, các địa phương cần kịp thời báo cáo Bộ Y tế để được xem xét, hướng dẫn theo thẩm quyền.

Theo Bộ Y tế, việc tăng cường kiểm tra là yêu cầu cần thiết trong bối cảnh công tác khám, chữa bệnh BHYT ngày càng mở rộng, số người tham gia tăng cao, kéo theo yêu cầu quản lý chặt chẽ, minh bạch và đúng quy định pháp luật.

Trên cơ sở chức năng quản lý nhà nước về y tế và BHYT, Bộ đề nghị UBND các địa phương quan tâm chỉ đạo, tổ chức thực hiện đồng bộ, hiệu quả công tác kiểm tra trên địa bàn.



Cụ thể, UBND các tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cơ quan, đơn vị liên quan căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao xây dựng và triển khai kế hoạch kiểm tra công tác BHYT năm 2026.

Việc xây dựng kế hoạch kiểm tra phải bảo đảm đúng thẩm quyền, phù hợp thực tiễn và gắn với yêu cầu tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.

Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các địa phương ban hành kế hoạch kiểm tra, tập trung vào những nội dung trọng tâm như: việc thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT của các cơ quan, tổ chức; công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT, việc tuân thủ quy định chuyên môn, điều kiện cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.

Bên cạnh đó, công tác đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh cũng cần được kiểm tra nhằm bảo đảm đúng quy định, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.

Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội, Bộ Y tế đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định pháp luật; đồng thời chủ động phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ quan liên quan trong quá trình kiểm tra, xử lý các vấn đề phát sinh, bảo đảm sự thống nhất, đồng bộ trong quản lý nhà nước về BHYT.

Về tổ chức thực hiện, Bộ Y tế lưu ý các địa phương trong quá trình xây dựng và triển khai kế hoạch kiểm tra cần rà soát, đối chiếu với kế hoạch kiểm tra của các cơ quan liên quan để kịp thời điều chỉnh, tránh chồng chéo, trùng lặp về nội dung, đối tượng và phạm vi kiểm tra.

Đồng thời, phải bảo đảm không bỏ sót đối tượng, nội dung kiểm tra, không để xảy ra tình trạng buông lỏng quản lý hoặc tiêu cực trong hoạt động kiểm tra.

Bộ Y tế nhấn mạnh yêu cầu kịp thời phát hiện, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định.



Các tồn tại, hạn chế phát hiện qua kiểm tra cần được phối hợp xử lý, khắc phục triệt để, góp phần nâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT trên thực tế.

Ngoài ra, Bộ Y tế đề nghị các địa phương thực hiện đầy đủ chế độ thống kê, báo cáo theo quy định; gửi kế hoạch kiểm tra công tác BHYT về Bộ Y tế (qua Vụ Bảo hiểm y tế) để tổng hợp, theo dõi và phục vụ công tác báo cáo định kỳ 6 tháng, hằng năm theo yêu cầu. Trường hợp phát sinh khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai, các địa phương cần kịp thời báo cáo Bộ Y tế để được xem xét, hướng dẫn theo thẩm quyền.