Vượt quỹ BHYT, không giải trình rõ trong 15 ngày có thể không được trả

(CLO) Bộ Y tế vừa ban hành hướng dẫn mới nhất về lập, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) và quy trình xác định các khoản chi vượt dự toán được Quỹ BHYT thanh toán, trong bối cảnh áp lực chi phí y tế ngày càng gia tăng.

Theo hướng dẫn, mọi khoản chi BHYT vượt dự kiến đều phải được rà soát, giải trình và đánh giá chặt chẽ, tuân thủ nghiêm quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ. Đây được xem là bước đi nhằm tăng cường kỷ cương tài chính, hạn chế lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Bộ Y tế nhấn mạnh, tài liệu này không chỉ áp dụng cho kế hoạch chi các năm tới mà còn có thể được tham khảo để rà soát các khoản chi BHYT vượt dự toán của năm 2024, song phải bảo đảm đúng quy định hiện hành.

Theo hướng dẫn, trước ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở khám, chữa bệnh bắt buộc phải lập dự kiến chi BHYT của năm kế hoạch tiếp theo và gửi cơ quan BHXH, đồng thời báo cáo Sở Y tế hoặc cơ quan quản lý chuyên ngành để theo dõi.

Đáng chú ý, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám sát chi phí hằng tháng, chủ động phát hiện và gửi cảnh báo sớm nếu chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại một cơ sở tăng cao bất thường so với mức bình quân cùng tuyến, cùng loại hình hoặc so với chính cơ sở đó ở các năm trước.

Trong trường hợp chi phí BHYT vượt dự kiến, cơ sở khám, chữa bệnh chỉ có tối đa 15 ngày kể từ khi nhận thông báo quyết toán quý IV để rà soát, thuyết minh rõ nguyên nhân và đề xuất giải pháp khắc phục, gửi cơ quan BHXH và Sở Y tế.

Các nội dung bị “soi kỹ” gồm: chi phí tăng đột biến, kết quả thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) và mức tăng so với mặt bằng chung toàn tỉnh hoặc toàn quốc.



Trên cơ sở đó, BHXH phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh xác định cụ thể khoản chi vượt dự toán nào được Quỹ BHYT chấp nhận thanh toán, khoản nào không đủ điều kiện.

Trường hợp không đạt được thống nhất giữa các bên, cơ sở khám, chữa bệnh có quyền kiến nghị BHXH cấp tỉnh, Sở Y tế hoặc tổng hợp báo cáo Bộ Y tế để xem xét, quyết định theo thẩm quyền.

Thời hạn cuối cùng để rà soát, xác định các khoản chi vượt dự toán được Quỹ BHYT thanh toán kết thúc vào ngày 31/5 hằng năm, muộn nhất tính từ thời điểm BHXH thông báo kết quả quyết toán quý IV.

Việc ban hành hướng dẫn này được đánh giá là động thái mạnh tay nhằm “khóa chặt” kỷ luật chi tiêu BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả và bền vững trong dài hạn.

Theo hướng dẫn, mọi khoản chi BHYT vượt dự kiến đều phải được rà soát, giải trình và đánh giá chặt chẽ, tuân thủ nghiêm quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ. Đây được xem là bước đi nhằm tăng cường kỷ cương tài chính, hạn chế lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Bộ Y tế nhấn mạnh, tài liệu này không chỉ áp dụng cho kế hoạch chi các năm tới mà còn có thể được tham khảo để rà soát các khoản chi BHYT vượt dự toán của năm 2024, song phải bảo đảm đúng quy định hiện hành.

Theo hướng dẫn, trước ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở khám, chữa bệnh bắt buộc phải lập dự kiến chi BHYT của năm kế hoạch tiếp theo và gửi cơ quan BHXH, đồng thời báo cáo Sở Y tế hoặc cơ quan quản lý chuyên ngành để theo dõi.

Đáng chú ý, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám sát chi phí hằng tháng, chủ động phát hiện và gửi cảnh báo sớm nếu chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại một cơ sở tăng cao bất thường so với mức bình quân cùng tuyến, cùng loại hình hoặc so với chính cơ sở đó ở các năm trước.

Trong trường hợp chi phí BHYT vượt dự kiến, cơ sở khám, chữa bệnh chỉ có tối đa 15 ngày kể từ khi nhận thông báo quyết toán quý IV để rà soát, thuyết minh rõ nguyên nhân và đề xuất giải pháp khắc phục, gửi cơ quan BHXH và Sở Y tế.

Các nội dung bị “soi kỹ” gồm: chi phí tăng đột biến, kết quả thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) và mức tăng so với mặt bằng chung toàn tỉnh hoặc toàn quốc.



Trên cơ sở đó, BHXH phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh xác định cụ thể khoản chi vượt dự toán nào được Quỹ BHYT chấp nhận thanh toán, khoản nào không đủ điều kiện.

Trường hợp không đạt được thống nhất giữa các bên, cơ sở khám, chữa bệnh có quyền kiến nghị BHXH cấp tỉnh, Sở Y tế hoặc tổng hợp báo cáo Bộ Y tế để xem xét, quyết định theo thẩm quyền.

Thời hạn cuối cùng để rà soát, xác định các khoản chi vượt dự toán được Quỹ BHYT thanh toán kết thúc vào ngày 31/5 hằng năm, muộn nhất tính từ thời điểm BHXH thông báo kết quả quyết toán quý IV.

Việc ban hành hướng dẫn này được đánh giá là động thái mạnh tay nhằm “khóa chặt” kỷ luật chi tiêu BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả và bền vững trong dài hạn.