Điều kiện mới để được BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh

(CLO) Từ năm 2026, điều kiện để người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh về cơ bản không thay đổi, song cách thức thực hiện đã được điều chỉnh theo hướng thuận lợi hơn cho người bệnh.

Theo Điều 22 Luật BHYT năm 2024, có hiệu lực từ năm 2026, 11 nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi thực hiện đúng quy định gồm:

1) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

2) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí người Việt Nam;

3) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí người nước ngoài;

4) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

5) Dân quân thường trực;

6) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc theo quy định của Chính phủ;

7) Trẻ em dưới 6 tuổi;

8) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

9) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang cư trú tại xã đảo, huyện đảo;

10) Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng hoặc trợ cấp xã hội hằng tháng;

11) Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Bên cạnh đó, luật cũng quy định 3 trường hợp đặc biệt mà tất cả các nhóm tham gia BHYT đều được hưởng mức chi trả 100% gồm:

1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Đối với phần lớn người tham gia BHYT theo hộ gia đình, hợp đồng lao động…, mức hưởng thông thường là 80% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải cùng chi trả 20%.

Tuy nhiên, nhóm này vẫn có thể được hưởng 100% chi phí nếu đáp ứng đồng thời hai điều kiện: Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Hiện mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở 2.340.000 đồng, tương đương tổng số tiền cùng chi trả là 14.040.000 đồng.

Trước đây, khi người bệnh khám, chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, dù số tiền cùng chi trả trong năm đã vượt ngưỡng quy định, người bệnh vẫn phải tiếp tục thanh toán phần 20% tại thời điểm khám. Sau đó, người bệnh phải tự làm thủ tục với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) để được hoàn trả số tiền vượt mức và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong thời gian còn lại của năm.



Theo quy định mới tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp, theo dõi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh và cập nhật, thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Căn cứ dữ liệu này, các cơ sở khám, chữa bệnh sẽ xác định chính xác thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng mức chi trả 100%.

Bộ Y tế nêu rõ trong Công văn số 6872/BHYT-BH hướng dẫn thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP: Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm tra cứu dữ liệu, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện miễn cùng chi trả ngay trong lần khám, chữa bệnh và chịu trách nhiệm về kết quả xác định đó.

Với cách làm mới, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục khi đạt ngưỡng cùng chi trả sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh kịp thời, không phải tự đi làm thủ tục thanh toán lại tại cơ quan BHXH như trước, qua đó giảm phiền hà và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người bệnh.

Theo Điều 22 Luật BHYT năm 2024, có hiệu lực từ năm 2026, 11 nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi thực hiện đúng quy định gồm:

1) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

2) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí người Việt Nam;

3) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí người nước ngoài;

4) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

5) Dân quân thường trực;

6) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc theo quy định của Chính phủ;

7) Trẻ em dưới 6 tuổi;

8) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

9) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang cư trú tại xã đảo, huyện đảo;

10) Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng hoặc trợ cấp xã hội hằng tháng;

11) Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Bên cạnh đó, luật cũng quy định 3 trường hợp đặc biệt mà tất cả các nhóm tham gia BHYT đều được hưởng mức chi trả 100% gồm:

1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Đối với phần lớn người tham gia BHYT theo hộ gia đình, hợp đồng lao động…, mức hưởng thông thường là 80% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải cùng chi trả 20%.

Tuy nhiên, nhóm này vẫn có thể được hưởng 100% chi phí nếu đáp ứng đồng thời hai điều kiện: Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Hiện mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở 2.340.000 đồng, tương đương tổng số tiền cùng chi trả là 14.040.000 đồng.

Trước đây, khi người bệnh khám, chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, dù số tiền cùng chi trả trong năm đã vượt ngưỡng quy định, người bệnh vẫn phải tiếp tục thanh toán phần 20% tại thời điểm khám. Sau đó, người bệnh phải tự làm thủ tục với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) để được hoàn trả số tiền vượt mức và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong thời gian còn lại của năm.



Theo quy định mới tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp, theo dõi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh và cập nhật, thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Căn cứ dữ liệu này, các cơ sở khám, chữa bệnh sẽ xác định chính xác thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng mức chi trả 100%.

Bộ Y tế nêu rõ trong Công văn số 6872/BHYT-BH hướng dẫn thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP: Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm tra cứu dữ liệu, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện miễn cùng chi trả ngay trong lần khám, chữa bệnh và chịu trách nhiệm về kết quả xác định đó.

Với cách làm mới, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục khi đạt ngưỡng cùng chi trả sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh kịp thời, không phải tự đi làm thủ tục thanh toán lại tại cơ quan BHXH như trước, qua đó giảm phiền hà và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người bệnh.